bad e.V. kritisiert falsche Anwendung der Kostenabgrenzungsrichtlinie nach § 17 Abs. 1b SGB XI durch gesetzliche Krankenkassen:
„Es ist leider kein Einzelfall, dass versucht wird, Intensivpflege-Patienten und ihren Pflegediensten Leistungen vorzuenthalten!“
Essen, 20. September 2018. Immer häufiger wenden sich Pflegedienste an den Bundesverband Ambulante Dienste und Stationäre Einrichtungen (bad) e.V., weil gesetzliche Krankenkassen Patienten, die der ambulanten Intensivpflege bedürfen, die entsprechenden Leistungen nicht wie ärztlich verordnet genehmigen bzw. sich weigern, für die Kosten der verordneten Leistungen in vollen Umfang aufzukommen. Die Krankenkassen berufen sich hierbei regelmäßig auf eine „Kostenabgrenzungsrichtlinie“ des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen, die unter bestimmten Voraussetzungen die Anrechnung des Pflegesachleistungsanspruchs zulässt und somit Kürzungen seitens der Krankenkasse gestattet. „Wie die Probleme unserer Mitgliedseinrichtungen jedoch zeigen, erfolgen die vorgenommen Kürzungen nicht selten zu Unrecht, weil die Kostenabgrenzungsrichtlinie von gesetzlichen Krankenkassen teilweise falsch angewendet wird“, berichtet Paola Heinze, Mitglied im Bundesvorstand des bad e.V. und selbst Inhaberin eines ambulanten Intensiv-Pflegedienstes.
„Die Kostenabgrenzungsrichtlinie regelt den Fall, dass ein ambulant versorgter pflegebedürftiger Mensch, der einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen hat, Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI und der häuslichen Krankenpflege (HKP) nach § 37 Abs. 2 SGB V bezieht. Wenn ein ambulanter Pflegedienst sowohl die angesprochenen Pflegesachleistungen nach dem SGB XI, als auch die HKP-Leistungen nach dem SGB V erbringt, dann bedarf es der Regelung, welcher Kostenträger für welchen Zeitumfang die Leistung zu übernehmen hat. Hier und nur hier greift die Kostenabgrenzungsrichtlinie – sowohl nach ihrem eindeutigen Wortlaut, als auch nach ihrem Sinn und Zweck!“, betont Andrea Kapp, Bundesgeschäftsführerin des bad e.V.
„Leider ist dies aber nicht der einzige Fall, bei dem gesetzliche Krankenkassen die Kostenabgrenzungsrichtlinie für eine Kürzung ihrer Leistungen zum Anlass nehmen!“, kritisiert Heinze. „Vielmehr sind Versicherte und Pflegedienste immer häufiger damit konfrontiert, dass gesetzliche Krankenkassen ihre Leistungen unter Berufung auf die Richtlinie zu kürzen versuchen, obwohl der Intensivpflegedienst ausschließlich HKP nach dem SGB V erbringt und Sachleistungen nach dem SGB XI weder mit dem Pflegedienst vereinbart sind, noch von ihm erbracht werden.“
„Das ist aus unserer Sicht rechtlich nicht zu rechtfertigen“, stellt Kapp klar. „Die Kostenabgrenzungsrichtlinie, auf die die Leistungsverweigerung in einer solchen Konstellation gestützt wird, besagt ausdrücklich, dass sie nur „bei gleichzeitiger Erbringung von medizinischer Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und körperbezogenen Pflegemaßnahmen im Sinne von § 36 SGB XI durch dieselbe Pflegekraft“ greifen kann. Somit ist sie nach unserem Dafürhalten nicht heranzuziehen, wenn Intensivpflegedienste keine SGB XI-Leistungen erbringen. Entsprechend beraten wir unsere Mitglieder.“
Heinze betont die Unterstützung ihres Verbands für die Betroffenen: „Soweit nötig, führen wir selbstverständlich mit jeder Krankenkasse, die eine solche Praxis an den Tag legt, auch einzeln Gespräche zu dem Thema, um auf die rechtskonforme Anwendung der Kostenabgrenzungsrichtlinie hinzuweisen. Wir würden es jedoch sehr begrüßen, eine grundsätzliche, kostenträgerübergreifende Klärung zu erzielen, um den betroffenen Patienten und ihren Leistungserbringern den Stress von Rechtsstreitigkeiten im jeweiligen Einzelfall zu ersparen.“
